Preguntas frecuentes de Compensación para trabajadores

ANSWER TO FREQUENTLY ASKED QUESTIONS ABOUT WORKERS’ COMPENSATION

P: ¿Necesito tener seguro de compensación para trabajadores?

R: Sí. La ley de California requiere que los empleadores tengan seguro de compensación para trabajadores aunque tengan un solo empleado. Si es un techador y no tiene ningún empleado, aún así necesita tener seguro de compensación para trabajadores.

Empleadores fuera del estado necesitan tener cobertura de compensación para trabajadores si un empleado se encuentra trabajando regularmente en California o un contrato de empleo es ingresado aquí.

P: Mi cónyuge y yo somos propietarios únicos de nuestro negocio. No tenemos empleados. ¿Necesitamos obtener cobertura de compensación para trabajadores?

R: Generalmente, cobertura para propietarios únicos es opcional. Usted, sin embargo, necesita tener cobertura de compensación para trabajadores para cualquier empleado que contrate, aunque sea un solo empleado, y aunque sea un empleo temporal. Debe consultar con su abogado, agente de seguros o intermediario, o aseguradora acerca de los detalles específicos de su situación y sus opciones.

P: ¿Están cubiertos los directores o funcionarios ejecutivos bajo su póliza de compensación para trabajadores?

R: Generalmente, todos los empleados de la compañía, como se define legalmente, incluyendo funcionarios y directores ejecutivos, deben estar incluidos en la póliza al menos que sean propietarios únicos de la compañía. En el caso de propietarios únicos, ellos pueden elegir no estar cubiertos. Varias secciones del Código Laboral de California deben ser consideradas para responder a esta pregunta. Debe consultar con su abogado, agente de seguros o intermediario, o aseguradora acerca de los detalles específicos de su situación.

P: ¿Cómo puedo saber quién proporciona cobertura de compensación para trabajadores para otro negocio en California?

R: En California se requiere que todos los empleadores compren una póliza de seguro de compensación para trabajadores de una aseguradora autorizada para emitir pólizas en California o para convertirse en auto-asegurado. La división de compensación para trabajadores (Division of worker’s compensation – DWC) no proporciona seguro de Compensación para trabajadores para empleadores y no mantiene información de los empleadores y sus respectivas aseguradoras. Para saber que aseguradora proporciona seguro de compensación para trabajadores para un empleador específico, contacte al Buro de Evaluación de Seguro de Indemnización Laboral (Workers’ Compensation Insurance Rating Bureau – WCIRB). El registro de empleadores auto-asegurados puede ser encontrado en la página web de planes de auto- seguro. Datos básicos de indemnización laboral para empleadores puede ser encontrados en la página de datos de DWC para empleadores.

P: . ¿Dónde obtengo seguro de compensación para trabajadores?

R: Puede comprar cobertura de seguro de compensación para trabajadores a través de un agente o intermediario de cualquier aseguradora privada autorizada para redactar pólizas en California. Puede obtener un listado de aseguradoras en el sitio web del Departamento de Seguro de California. Si no puede encontrar una aseguradora dispuesta a cubrir a su negocio, el Fondo de Seguros de Compensaciones del Estado (fondo estatal) está obligado a proveerle uno. Si pertenece a una asociación de comercio, quizá quiera revisarlo ahí primero – algunos grupos de comercio negocian tarifas especiales para sus miembros. Su cámara de comercio local puede ser también una fuente de buenas recomendaciones.

P: ¿Qué hay del auto- seguro?

R: Auto – seguro requiere aprobación del estado, un patrimonio neto de por lo menos millones, ingresos netos de 0,000 por año y un depósito de seguridad. Mientras que históricamente solo las grandes compañías podrían auto-asegurarse debido a requerimientos legales, en recientes años, grupos de auto-seguro, en el cual varios empleadores en la misma industria homogénea agrupan las responsabilidades de compensación para trabajadores de sus trabajadores, ha incrementado en popularidad como una alternativa a la cobertura tradicional. Contacte su intermediario de la Oficina del Estado de Planes de Auto – Seguro para información de cómo auto-asegurarse.

Un empleador auto-asegurado tiene la opción de administrar sus propias quejas de indemnizaciones laborales o contratarlas con un administrador como una tercera entidad (third party administrator – TPA) para proveer esos servicios.

P: ¿Cuánto cuesta el seguro de compensación para trabajadores?

R: Las tarifas de primas de seguro de compensación para trabajadores no son reguladas por el estado. Mientras que el Buro de Evaluación de Seguro de compensación para trabajadores – la agencia estadística autorizada por la comisionada de seguros del estado- emite recomendaciones de tarifas y las aseguradoras deben reportar sus tarifas con el Departamento de Seguros de California, las tarifas pueden variar de aseguradora en aseguradora. Como cualquier buen consumidor, debe comprar con la aseguradora que mejor satisface sus necesidades. El costo es una consideración, pero existen otros factores que considerar: servicios proporcionados, fácil acceso a ajustadores de reclamos, su familiaridad con la industria, los doctores en su red, etc. Si tiene un agente o intermediario, él o ella debe proporcionarle el mejor asesoramiento experto.

P: ¿Qué determina cuánto pagaré por mis primas de seguro?

R: Un número de factores juegan en la determinación de la prima anual que su aseguradora le cobrará. Estos incluyen su clasificación en la industria, la historia de la compañía en cuanto a lesiones (conocida como su modificación de experiencia), su nómina, cualquier ajuste al aseguramiento como el uso de una organización certificada en cuidado de la salud, y cualquier programa de dividendo o grupo especial al que sea elegible.

Acerca de mis empleados:

P: ¿Pueden ayudar a pagar mis empleados por su seguro de compensación para trabajadores?

R: No, el seguro de compensación para trabajadores es parte de su costo de hacer negocios. Un empleador no puede pedir a sus empleados que le ayuden a pagar las primas de seguro.

P: ¿Cuáles son mis requerimientos de publicación?

R: Usted debe publicar el cartel de “aviso a empleados” en un lugar visible en el lugar de trabajo. Este cartel proporciona a los empleados con información en su cobertura de compensación para trabajadores y donde obtener atención médica para sus lesiones de trabajo. Requerimientos específicos están incluidos en las secciones 3550-3553 del Código de Trabajo de California. Incumplimiento en publicar este aviso es un delito menor que puede resultar en una pena civil de hasta ,000 por infracción. Contacte a sus asegurador para obtener el aviso y la información que debe ser incluida en el. Usted también debe proporcionar a empleados recién contratados con un folleto de Compensación para Trabajadores explicando sus derechos y responsabilidades.

P: ¿Dónde obtengo las formas de reclamo que necesito dar a mis empleados si se enferman o lesionan en el trabajo?

R: Su administrador de reclamos de compensación para trabajadores – generalmente aseguradora o alguna otra tercer parte, si está asegurado y tiene una – provee la forma de reclamos en las cantidades que necesite. También las puede descargar de la página de formas en el sitio web del DWC.

P: ¿Qué hago si mi empleado se enferma o lesiona en el trabajo?

R: Usted debe:

•   Proporcionar una forma de reclamo de compensación para trabajadores dentro de un día siguiente después de la lesión relacionada al trabajo o que la enfermedad fue reportada;

•   Devolver una copia de la forma completa al empleado en el plazo de un día de trabajo laboral de recibido;

•   Reenviar la forma de reclamo, junto con su reporte de lesión ocupacional o enfermedad, al administrador de reclamos en el plazo de un día laboral de recibido;

•   En el plazo de un día laboral del reclamo del empleado, autorizar hasta ,000 de tratamiento médico apropiado;

•   Proporcionar trabajo de transición (trabajo ligero) cuando sea apropiado;

•   Si el empleado es víctima de un delito que sucedió en el trabajo, usted debe notificar de la elegibilidad de compensación para trabajadores en el plazo de un día laboral del delito.

P: ¿Cómo me aseguro de que mis empleados sean atendidos debidamente si se enferman o lesionan en el trabajo?

R: Manténgase involucrado y mantenga un dialogo abierto con su empleado lesionado – no asuma que su administrador de reclamos se está encargando de todo. Si hay algún problema, trate de solucionarlo lo más pronto posible y esté dispuesto a hacer ajustes al lugar de trabajo para llevar a su empleado de vuelta. Hable con su oficial local de información y asistencia para aprender más acerca de los programas de regreso al trabajo. Su empleado puede aprender a navegar el sistema de compensación para trabajadores y mantener su propio reclamo según lo planeado atendiendo a un seminario para trabajadores lesionados en su oficina DWC local.

P: ¿Puede trabajar mi empleado lesionado mientras se recupera?

R: Poco después de la lesión, el doctor tratante lo examinará y enviará un reporte al administrador de reclamos acerca de la condición médica del empleado lesionado. Si el doctor tratante menciona que el empleado lesionado puede trabajar, el doctor debe describir:

•   Límites claros y específicos, si existe alguno, en las tareas del empleado en el trabajo mientras se recupera. Estas son llamadas restricciones de trabajo. Están destinadas a proteger a su empleado de una lesión mayor (ejemplo: no realizar trabajo que requiera flexionarse o pararse de manera repetitiva).

•   Cambios necesarios, si existe alguno, en el horario del trabajador, tareas, equipo y otras condiciones de trabajo mientras se recupera (ejemplo: proporcionar audífonos para evitar posiciones incómodas de la cabeza y cuello)

•   Si el doctor tratante reporta que el empleado no puede trabajar durante la recuperación, no se le podrá solicitar al empleado que trabaje.

P: Mi empleado tiene restricciones de trabajo. ¿Qué significa eso?

R: Si el doctor tratante del empleado reporte que él o ella solo pueden retornar al trabajo bajo ciertas condiciones de trabajo específicas, cualquier trabajo que asigne al empleado debe cumplir estas restricciones. Usted puede, por ejemplo, cambiar ciertas tareas o proveer equipo útil. Si no tiene trabajo disponible que cumpla con estas restricciones, no se le puede solicitar al empleado lesionado regresar al trabajo.

P: ¿Qué pasa si mi empleado no tiene restricciones de trabajo?

R: Si el doctor tratante del empleado reporta que él o ella puede retornar al trabajo sin restricciones, usted usualmente debe dar al empleado el mismo trabajo y paga que tenían antes de ser lesionado. Usted puede requerir al empleado lesionado tomar el trabajo. Esto puede suceder pronto después de la lesión, o puede pasar mucho después, después de que su condición ha mejorado.

P: Mi empleado lesionado está listo para regresar al trabajo. ¿Qué tipo de empleo debo ofrecerle?

R: El trabajo debe cumplir las restricciones de trabajo en el reporte del doctor. La oferta puede implicar:

•   Trabajo regular. El trabajo anterior del empleado, por un período de por lo menos 12 meses, pagando el mismo salario y beneficios pagados al tiempo de la lesión y localizado a una distancia de traslado razonable de donde el empleado vivía al tiempo de la lesión.

•   Trabajo modificado. El trabajo anterior del empleado, con algunos cambios que le permite realizarlo. Si el empleado de su doctor dice que no puede regresar al trabajo que tenía al tiempo de la lesión, se le alienta a que le ofrezca un trabajo modificado en vez de beneficios suplementarios por pérdida de trabajo (Supplemental Job Displacement Benefits – SJDB). El trabajo alternativo debe cumplir las restricciones de trabajo del empleado, durar por lo menos 12 meses y pagar al menos el 85% del salario y beneficios que su empleado era pagado al tiempo que fue lesionado y encontrase a una distancia razonable de traslado de donde su empleado vivía al tiempo de la lesión.

•    Trabajo alternativo. Un nuevo empleo en su negocio. Si el doctor de su empleado dice que no podrá regresar al empleo que tenía al momento de su lesión, se le alienta a que le ofrezca al empleado trabajo alternativo en vez de SJBD. El trabajo alternativo debe cumplir las restricciones de trabajo del empleado, durar por lo menos 12 meses, pagar por lo menos el 85% del salario y beneficios que eran pagados a su empleado al tiempo que fue lesionado, y encontrarse a un tiempo de traslado razonable de la distancia donde el empleado vivía al tiempo de la lesión. Si le ofrece a su empleado trabajo modificado o alternativo:

•   Su empleado debe tener solo 30 días para aceptar la oferta. Si su empleado no responde dentro de los 30 días, usted puede retirar la oferta. Si su empleado falla en responder a la oferta de trabajo alternativo o modificado dentro de los 30 días o rechaza la oferta de trabajo, su empleado probablemente no tendrá derecho a beneficios suplementarios por pérdida de trabajo.

Acerca de atención médica

P: ¿Cuáles son las redes de proveedores médicos?

R: Una red de proveedores médicos (Medical Provider Network – MPN) es un grupo de proveedores de cuidado de la salud configurado por su aseguradora (o usted si es un empleador auto-asegurado) y aprobado por el director administrativo del DWC para tratar a empleados lesionados en el trabajo. Cada MPN incluye una mezcla de doctores especializados en lesiones relacionadas al trabajo y doctores con experiencia en áreas generales de medicina.
Si sus empleados están cubiertos por un MPN, sus necesidades de trabajadores de compensación médica serán cubiertas por doctores de la red a menos que sean elegibles para pre-designar su doctor personal y si así lo hicieron antes de que sucediera la lesión.

P: ¿Qué es una organización de cuidado de la salud?

R: Una organización de cuidado de la salud (health care organization – HCO) es una organización certificada por el DWC para proporcionar cuidado médico administrado a empleados lesionados.

P: . ¿Qué involucra pre-designar un doctor personal?

R: Este es un proceso que sus empleados pueden usar para decir que quieren que su doctor personal los trate por una lesión de trabajo. Los empleados pueden pre-designar su doctor personal de medicina (Doctor of Medicine – M.D.) o doctor de osteopatía (Doctor of Osteopathy – D.O.) solo si las siguientes condiciones de cumplen:

1. El empleado da aviso escrito pre-designando a su doctor personal o grupo médico antes de la fecha de la lesión para la cual el tratamiento es buscado y el aviso incluye el nombre y dirección de trabajo del doctor;

2. El empleado tiene cobertura de cuidado médico para lesiones no ocupacionales o enfermedad en la fecha de la lesión en un plan, póliza o fondo; y

3. El doctor personal del empleado o grupo médico acuerda a ser pre-designado en una fecha anterior a la lesión. El DWC tiene una forma para personal médico pre-designado en la página de formas de su sitio web.

P: Mi empleado quiere ser tratado por su quiropráctico o acupunturista personal. ¿Cómo funciona eso?

R: Si usted o su aseguradora no tiene un MPN, el empleado debe ser capaz de cambiar su doctor tratante a su acupunturista o quiropráctico personal después de su lesión o enfermedad relacionada. Para ser elegible para hacer este cambio, el empleado debe proporcionar el nombre y dirección de trabajo de un quiropráctico o acupunturista personal por escrito antes de la lesión o enfermedad, usando una forma llamada el aviso de quiropráctico o acupunturista personal.

P: . Este es un negocio familiar y me gustaría pagar al doctor en efectivo. ¿Está bien eso?

R: No. Es ilegal para un empleador pagar las cuentas médicas directamente. Debe llenar una forma de reclamo (DWC forma 1) con su administrador de reclamos para todas las lesiones que requieran más que primeros auxilios. Acerca de reportar un fraude:

P: ¿Qué hago si pienso que el reclamo de Compensación para trabajadores de un trabajador no es válido?

R: Debe reportar esa opinión a su administrador de Compensación para trabajadores. Mencione los hechos que conoce, cualquier testigo del que tenga conocimiento, y de las personas con las que deban hablar. De seguimiento a cualquier reporte verbal o telefónico con una carta.

P: Recibí una notificación de una audiencia de de un reclamo de una persona de la que nunca he escuchado y no contrate. ¿Qué debo hacer?

R: Informe a su administrador de reclamos y dele seguimiento con una carta.

P: ¿Es un delito el fraude a Compensación para trabajadores?

R: Sí. El fraude a Compensación para trabajadores es un delito y puede ser de varias maneras: un trabajador diciendo que se lesiono en el trabajo cuando la lesión ocurrió realmente esquiando; un empleador diciendo que sus empleados trabajan en oficina cuando en realidad lo hacen en labores de construcción; un proveedor médico cobrando por seis tratamientos de un trabajador lesionado cuando solo proporcionó dos, etc. Estos son solo algunos ejemplos de fraudes en el sistema de Compensación para trabajadores. El fraude es un problema serio y debe ser reportado al Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance – CDI). El CDI tiene más información acerca de fraude en su sitio web. El CDI trabaja de cerca con otras agencias para investigar posibles casos de fraude y también trabaja con oficinas locales de abogados de distrito para procesar a aquellos que son atrapados violando la ley.

Acerca de estar ilegalmente no asegurado:

P: No tener cobertura de Compensación para trabajadores es una ofensa criminal. La sección 3700.5 del Código de Trabajo de California lo califica como un delito menor castigable por una multa de hasta ,000 o encarcelamiento de hasta un año en la cárcel del condado, o ambos. Adicionalmente, las penas estatales son de hasta 0,000 contra los empleadores ilegalmente no asegurados. Si un empleado se lastima o enferma debido a su trabajo y no se encuentra asegurado, usted es responsable por pagar todas las facturas relacionadas a la lesión o enfermedad. Contacte al oficial de información y asistencia en su oficina local del DWC para más información. Usted debe estar consciente que solo los beneficios de Compensación para trabajadores son el remedio exclusivo para lesiones sufridas en el trabajo cuando se encuentra debidamente asegurado. Si se encuentra ilegalmente no asegurado y un empleado se enferma o lesiona debido al trabajo, el empleado puede presentar una acción civil contra usted además de llenar un reclamo de Compensación para trabajadores.

Si usted falla en pagar los beneficios requeridos puede ser también contactado por el Fondo fiduciario de beneficio a empleados no asegurados.

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P: ¿Qué es el Fondo Fiduciario de Beneficio a Empleados No Asegurados?

R: El Fondo Fiduciario de Beneficio a Empleados No Asegurados (Uninsured Employer’s Benefit Trust Fund – UEBTF) es una unidad especial dentro de la División de Compensación para trabajadores que puede pagar beneficios a los trabajadores lesionados que se lastiman o enferman mientras trabajan para un empleador ilegalmente no asegurado. El UEBTF busca el reembolso de los gastos del empleador responsable a través de todos los medios posibles, incluyendo presentación de gravámenes contra su propiedad.

P: ¿Puedo ser multado por no tener seguro de Compensación para trabajadores?

R: Sí. Puede ser multado y más. Si la División de Aplicación de Estándares Laborales determina que un empleador opera sin cobertura de Compensación para trabajadores, una orden de paro será emitida. Esta orden prohíbe el uso de empleados en el trabajo hasta que se obtenga la cobertura, y el fallar en el cumplimiento es un delito menor castigable con prisión en la cárcel del condado de hasta 60 días, o una multa de ,000 o ambas. La División de Aplicación de Estándares Laborales también calculará una pena de ] ,000 por cada empleado en nómina al tiempo que la orden de paro fue emitida y entregada, y hasta un máximo de 0,000 (Código de Trabajo sección 3722(a)). Adicionalmente, si un empleado lesionado presenta antes un reclamo de Compensación para trabajadores y este termina en la comisión de apelaciones y un juez encuentra que el empleado no tenía seguro como lo solicita la ley, cuando la disputa se resuelva se puede calcular una pena al empleador de ,000 por cada empleado en nómina al tiempo de la lesión, si se encontró que el caso del empleado es indemnizable, hasta un máximo de 0,000 (Sección 3722(b)) del Código de Trabajo). Finalmente, como se mencionó en la respuesta a la pregunta anterior, fallar en asegurar seguro de Compensación para trabajadores es un delito menor castigable con prisión en la cárcel del estado de hasta un año, o una multa de hasta diez mil dólares (,000) o ambas, prisión y multa (Sección 3700.5 del Código de Trabajo).

P: ¿Cómo obtengo prueba de cobertura?

R: Solicite un certificado de seguro de su agente de seguros.

P: ¿Dónde puedo reportar un empleador que no proporciona seguro de Compensación para trabajadores?

R: Usted puede reportar un empleador no asegurado a la oficina más cercana de División de Aplicación de Estándares Laborales. Estas oficinas se encuentran listadas en la sección de páginas blancas en la sección del gobierno estatal de su directorio telefónico local bajo relaciones industriales, aplicación de estándares laborales.

CRÉDITO A WWW.DIR.CR: GOV